Терапия на фотосъстарена кожа Light & Bright™

Клинично проучване

Въведение

В резултат на фотостареенето, причина за което е хроничното излагане на слънце, възникват съществени промени в кожата, които за много хора представляват козметичен проблем.1 Въпреки че някои признаци на фотостареенето са по-забележими при хора от определени расови групи, основен признак на фотостареенето при всички типове кожа са промените в пигментацията.1 Пациентите, които търсят постепенно подобрение на клиничните характеристики на фотосъстарената кожа, предпочитат светлинните терапии, тъй като те не изискват продължително време за възстановяване и са свързани с по-малко рискове в сравнение с по-инвазивните процедури.2 Неаблативните лазери, излъчващи дължини на вълната в близката и средната инфрачервена област, които селективно се поглъщат от водата в кожата, се справят успешно с клиничните признаци на фотостареенето като промени в пигментацията и кръвоносните съдове, а също и с промени в текстурата на кожата.3 Топлината от лазера предизвиква коагулация в структурите на епидермиса и дермата, води до контролиран отговор при заздравяването на нараняванията и стимулира образуването на колаген във вътрешния слой на дермата.4 Прилагането на енергия в кожата чрез създаване на групи от микротермални зони (МТЗ) предпазва роговия слой и прецизно предизвиква ограничена коагулация в епидермиса и дермата.4 Поради физиологията на кожата и взаимодействието между лазера и тъканите прилагането на лазерна терапия при хора от азиатски произход и при хора с по-тъмна кожа може да е по-трудно.5 Независимо от това неаблативните технологии успешно се използват и при хора с такъв цвят кожа, като наличните доказателства убедително показват, че фракционните лазери са добър вариант за прилагане на терапия за фотоподмладяване при хора с по-тъмни типове кожа.6 Дължината на вълната 1940 nm се доближава най-много до един от максимумите на поглъщане на вълната от водата в средната инфрачервена област (~ 1935 nm) и позволява да се постигне контролирано локализирано повърхностно нараняване, достигащо около 200 μm под повърхността, чиято цел е термична денатурация на епидермиса без аблация.7 Дължината на вълната 1550 nm, която прониква на дълбочина до 800 μm, причинява термична коагулация по-дълбоко в дермата и стимулира образуването на колаген.8
Апаратите за терапия с високоинтензивни светлинни импулси (IPL) прилагат в тъканите светлина с широк спектър от дължини на вълната, като дължините на вълната могат да бъдат филтрирани така, че енергията да се поглъща целенасочено от хемоглобина, меланина или водата в кожата.9 Клиничните характеристики на фотостареенето често изискват комбиниран подход при терапията, за да се гарантира удовлетвореността на пациентите.10 Комбинирането на терапия с високоинтензивни светлинни импулси (IPL) и неаблативна фракционна фототермолиза в една сесия води до постигането на резултати, които са статистически значимо по-добри от резултатите, които се постигат при прилагане на който и да е от двата метода поотделно.11 При фотоувредена кожа терапията, прилагана с апликаторите Nordlys® SWT® (Selective Waveband Technology) за третиране на пигментна и съдова дисхромия, и терапията с фракционен лазерен апликатор с дължина на вълната 1550 nm за третиране на неравномерна текстура на кожата чрез ремоделиране (ресърфейсинг) на кожата (терапията Light & BrightTM) водят до значително подобрение при хора с типове кожа II–IV по скђлата на Фицпатрик.12 В това клинично проучване*, одобрено от Надзорния съвет за етика при клиничните проучвания, първоначалният протокол за терапията Light & BrightTM е разширен и включва използваното в клиничната практика припокриване на преминаванията с неаблативен лазер с комбинация от дължини на вълната 1940 nm и 1550 nm при третиране на фотоувредена кожа с цел справяне с проблеми, които изискват ремоделиране както в горния (епидермален), така и в по-дълбокия (дермален) слой на кожата. След серия от терапии за ремоделиране на кожата е предложена терапия с Nordlys® SWT за подобряване на съдови лезии, които вероятно са били маскирани от пигментни нарушения на изходно ниво. При технологията Nordlys® SWT се осъществява двойно филтриране, така че да се филтрират по-късите и по-дългите инфрачервени вълни, за да може дължината на вълната да съответства на спектъра на поглъщане на съответния кожен хромофор, като същевременно се свежда до минимум загряването на околните тъкани. Ограничаването на диапазона на дължина на вълната между 530 – 750 nm включва двата максимума на поглъщане от оксихемоглобина (542 и 577 nm) и намалява плътността на енергията и броя на необходимите терапии в сравнение с терапиите с IPL с широк диапазон на дължини на вълната за третиране на видими телеангиектазии и дифузен еритем.13

Методи

Участници

Мъже и жени в добро здравословно състояние с клинично видими признаци на фотосъстарена кожа отговарят на условията за участие в проучването. На участниците са приложени до три месечни процедури за ремоделиране на кожата на лицето и/или тялото (например в областта на гръдния кош) с лазерните апликатори 1940 nm и 1550 nm. 2-3 седмици след прилагане на серия от терапии за ремоделиране на участниците е предложено прилагането на допълнителна терапия с технологията SWT за подобряване на подлежащи съдови лезии (дифузно зачервяване,линейни телеангиектазии). Терапии за ремоделиране с две дължини на вълната Лазерните апликатори 1940 nm и 1550 nm притежават CE маркировка за употреба при общи процедури за ремоделиране на кожата.** Апликаторите имат сменяем накрайник с въртящ се ролер и сензор за движение, контролиращ честотата, с която лазерът създава групи от микротермални зони (МТЗ) в кожата в зависимост от скоростта, с която операторът придвижва въртящия се ролер в третираната област, и броя преминавания. Терапевтът може да контролира широк диапазон от ширини на сканиране (от 4 до 12 mm), енергията за всяка МТЗ и процента на покритие, а системата независимо изчислява броя на МТЗ/ширината на сканиране и броя на преминаванията в Направляван режим (Guided Mode). Като функция за безопасност, целяща предотвратяване на припокриването на групи от МТЗ, лазерът прилага енергия само докато се движи въртящото се топче. Червен насочващ лъч с ниска мощност (<1 mW) и дължина на вълната 650 nm помага на оператора да види къде трябва да бъдат приложени лазерните импулси. Благодарение на вградена система за подаване на студен въздух се понижава дискомфортът за пациента. Ергономичните апликатори и регулируемата ширина на сканиране (от 4 до 12 mm) позволяват да се третират както по-големи, така и по-малки зони в назолабиалната и периорбиталната област. Различни SWT апликатори могат да се използват за третиране на пигментни и съдови лезии** като дифузно зачервяване и линейни телеангиектазии, които могат да станат видими след прилагането на терапии за ремоделиране на кожата.

Оценки

Направени са клинични цифрови снимки при стандартизирани условия при всички лазерни процедури и при посещенията за проследяване. Засегнатата от фотостареене кожа на лицето е оценена за степен на еластоза (ES) с помощта на Скђлата за бръчки и еластоза на Фицпатрик (1-9). Засегнатата от фотостареене кожа на тялото е оценена за тежест на неравномерностите в текстурата по 5 точкова скђла (от 0 = Липсват неравномерности до 4 = Изключи- телно големи неравномерности). Всички третирани области са оценени за подобрение на пигментацията с помощта на 5-точкова скђла (от 0 = Без подобрение до 4 = Отличен отговор: повечето или всички лезии са изсветлели или са изчезнали). Веднага след процедурите участниците са докладвали дискомфорта, свързан с терапията с лазерите с дължина на вълната 1940 nm и 1550 nm и SWT, по скђла от 0 до 10, където 0 = Липса на болка, а 10 = Силна болка. При всички посещения след първата процедура участниците са докладвали удовлетвореността си от резултатите от терапията по 5-точкова Ликертова скђла (от 1 = Неудовлетворен до 5 = Много доволен) и цялостното козметично подобрение по скђлата GAIS.

Резултати

Участници

В проучването са включени общо 24 участници от женски пол. Две участнички са оттеглили информираното си съгласие и не са включени в анализа на проучването. Към момента на 22 участнички (21 от европеидната раса, 1 латиноамериканка) с тип кожа по скђлата на Фицпатрик II (n=11), III (n=10) и IV (n=1) и средна възраст 51±12 години (диапазон 27-67) е приложена терапия за ремоделиране на кожата на лицето (n=16) или гръдния кош (n=6). При една от участничките, при която е приложена терапия на лицето, също така е приложена и терапия на ръцете.

Терапии за ремоделиране с две дължини на вълната

Приложени са общо 62 процедури за ремоделиране на кожата в 23 третирани области. При по-голямата част от участничките (81%, 18/22) са приложени три процедури (на 1 участничка е приложена само 1 процедура, а на 3 – 2 процедури). Локален анестетичен крем, 23% лидокаин/7% тетракаин, е прилаган 30 до 60 минути преди терапията. Параметрите на терапията са определени от лекаря, като са взети предвид третираната област, типът кожа и клиничните показания. Обикновено се прилагат 2-3 преминавания с лазерния апликатор 1550 nm, последвани от 2-3 преминавания с лазерния апликатор 1940 nm. С лазерния апликатор 1550 nm е извършено фокусирано (точково) третиране на области с неравномерности в текстурата. Това е направено чрез намаляване на ширината на сканиране и прилагане на допълнителни преминавания върху области с по-дълбоки неравномерности в текстурата. В областите с по-изразена разлика в цвета са извършени допълнителни преминавания с лазерния апликатор 1940 nm с намалена ширина на сканиране и увеличено покритие 35-50%. Параметрите на терапията в областта на лицето и извън лицето (областта на гръдния кош и ръцете) са обобщени в Таблица 1. Отговорът непосредствено след терапията за ремоделиране на кожата се ограничава до следното: малко до умерено количество микроскопични остатъци от мъртви епидермални клетки (MENDS), оток, еритем и побеляване. Средната оценка за болка е 5,3±1,7 и при двете дължини на вълната на лазерната терапия, 1550 nm и 1940 nm, без значителна разлика между методите за прилагане на терапията (p = 0,8403). Не са докладвани нежелани събития по време на проучването.

SWT терапия

След края на серията от терапии за ремоделиране на кожата (приблизително 1 до 3 месеца след последната процедура) на 14 от участниците е приложена терапия с Nordlys SWT за третиране на съдови лезии и/или пигментация по лицето (n=10) или гръдния кош (n=4). Използвани са единични или двойни импулси, приложени с апликатора PR 530, плътност на енергията от 5,8 до 9,4 J/cm2 и продължителност на импулса 1,5, 2,5, 5 или 10 msec за терапия при 13 участници. На една участничка е приложена терапия с апликатора PL 400 с плътност на енергията 7,4 J/cm2 и единични импулси с продължителност 35 ms за третиране на доброкачествени пигментни лезии на лицето.

Оценка на изследователя

Средният резултат по ES на изходно ниво при участниците, на които е приложена терапия в областта на лицето, е 6±2 (диапазон 3 – 9). Наблюдава се значително подобрение при последното посещение за проследяване след серията от терапии за ремоделиране на кожата и SWT терапиите (p < 0,05, знаково-рангов тест на Уилкоксън за двойки данни), със средни резултати по ES на изходно ниво съответно 5±3 (диапазон 2 – 9) и 4±3 (диапазон 2 – 8). Типични примери за видимо подобрение след серия от терапии са показани на Фигура 1 и Фигура 2. Средният резултат за тежестта на неравномерностите в текстурата на изходно ниво при участниците с терапия в областта на гръдния кош и ръцете е 2±1 (диапазон 1 – 3). Наблюдава се значимо подобрение след втората и третата процедура за ремоделиране (p < 0,05, знаково-рангов тест на Уилкоксън за двойки данни), със средни резултати за тежестта съответно 1±1 (диапазон 1 – 2) и 1±1 (диапазон 0 – 2).

Снимките са любезно предоставени от Института за високо клинично качество Candela, д-р Коника Пател Шален. Снимките не са ретуши- рани. Резултатите могат да се различават при различните пациенти.

Фигура 1.
67-годишна жена с кожа тип II по скђлата на Фицпатрик. Наблюдава се видимо подобрение на фотосъстарената кожа след 2 процедури за ремоделиране на кожата на лицето с лазерните апликатори 1940 nm и 1550 nm.

Трябва да се отбележи, че понякога оценките за състоянието на кожата преди втората процедура показват, че състоянието е по-лошо в сравнение с изходното ниво, което се дължи на излагане на слънце през летните месеци. При първа процедура, приложена през пролетта, преди пандемията от Ковид-19, често периодът от време между първата и втората процедура е дълъг – между 5 и 8 месеца.

Снимките са любезно предоставени от Института за високо клинично качество Candela, д-р Коника Пател Шален. Снимките не са ретуширани. Резултатите могат да се различават при различните пациенти.

Фигура 2.
56-годишна жена с кожа тип III по скђлата на Фицпатрик. Наблюдава се видимо подобрение на фотосъстарената кожа при проследяването един месец след 3 процедури за ремоделиране на кожата на лицето с лазерните апликатори 1940 nm и 1550 nm.

Терапиите за ремоделиране могат да бъдат персонализирани не само според типа кожа по скђлата на Фицпатрик, но и според степента на излагане на слънце. На Фигура 3 е показан пример за тази прогресия в резултатите от терапията с много видимо подобрение след третиране на кожа със слънчев загар.

Снимките са любезно предоставени от Института за високо клинично качество Candela, д-р Коника Пател Шален. Снимките не са ретуширани. Резултатите могат да се различават при различните пациенти

Фигура 3. 53-годишна жена с кожа тип II по скђлата на Фицпатрик. При кожата със слънчев загар се наблюдава по-видимо фотоувреждане 8 месеца след 1 процедура за ремоделиране в сравнение с изходното ниво. Наблюдава се видимо подобрение на фотосъстарената кожа при проследяването един месец след 3 процедури за ремоделиране на кожата с лазерните апликатори 1550 nm и 1940 nm.

Скђла за общо естетично подобрение (GAIS) и оценка на пигментацията

Оценките по GAIS на изследователя и участниците по отношение на цялостно подобрение на фотосъстарената кожа (Фигура 4) са докладвани след една процедура (n=21 участници), след две процедури (n=18 участници) и при последното проследяване (преди SWT терапията или при проследяването 1 месец след терапията за ремоделиране) за 16 участници. Оценките на изследователя по отношение на фотосъстарената кожа се подобряват с броя на процедурите, като при 93% от участниците се наблюдава подобрение при последното проследяване. Оценките на участниците са малко по-добри от оценките на изследователя. Всички участници съобщават за цялостно подобрение на фотосъстарената кожа и посочват различна степен на удовлетвореност от резултатите от терапията при последното проследяване, като 88% от участниците (14/16) съобщават за „Много голя- мо подобрение“ или „Голямо подобрение“, а 69% (11/16) казват, че са „Много доволни“. Оценките на изследователя по отношение на пигментацията също се подобряват с броя на процедурите. При последното проследяване при всички оценени участници се наблюдава известно подобрение, като при 79% се наблюдава добър до отличен отговор.

Заключение

В това проучване е използвана неаблативна фракционна лазерна система с две дължини на вълната за ремоделиране на фотосъстарена кожа с лазерните апликатори 1940 nm и 1550 nm. Оценките на изследователя показват значително подобрение след две или три процедури. Участниците съобщават за висока степен на подобрение и удовлетвореност от резултатите от терапията. Благодарение на многофункционалността, осигурена от двете дължини на вълната, позволяващи ремоделиране на различни дълбочини, и на апликаторите SWT с двойно филтриране, протоколът за терапията може да бъде персонализиран така, че да отговаря на нуждите на пациента въз основа на типа кожа по скђлата на Фицпатрик, степента на слънчев загар и състоянието на изходно ниво.

Източници

1. Taylor SC. Photoaging and pigmentary changes of the skin. In: Cosmetic Dermatology. 2005 (pp. 29-51). Springer, Berlin, Heidelberg.
2. Perper M., Tsatalis J., Eber A.E., Nouri K. (2018) Noninvasive Rejuvenation/Skin Tightening: Light-Based Devices. In: Nouri K. (eds) Lasers in Dermatology and Medicine. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978- 3-319-76118-3_12
3. Angelo-Khattar M. (2018) Non-ablative Lasers for Photorejuvenation. In: Issa M., Tamura B. (eds). Lasers, Lights and Other Technologies. Clinical Approaches and Procedures in Cosmetic Dermatology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-16799-2_5
4. Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future
   applications. Lasers Surg Med. 2006;38:169- 176.
5. Izikson L. Laser photorejuvenation of Asian and ethnic skin.
   J Cosmet Laser Ther. 2008 Sep;10(3):161-6.
6. Kaushik SB, Alexis AF. Nonablative Fractional Laser Resurfacing in Skin of Color: Evidence-based Review. J Clin Aesthet Dermatol. 2017 Jun;10(6):51-67.
7. Miller L, Mishra V, Alsaad S, et al. Clinical evaluation of a nonablative
   1940 nm fractional laser. J Drugs Dermatol. 2014;13:1324-
   1329.
8. Tidwell WJ, Green C, Jensen D, Ross EV. Clinical evaluation and in-vivo analysis of the performance of a fractional infrared 1550 nm laser system for skin rejuvenation. J Cosmet Laser Ther. 2018;20:360-363.
9. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: Precise Microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;220:524-527.
10. Tierney EP, Hanke CW. Recent advances in combination treatments for photoaging: review of the literature. Dermatol Surg. 2010 Jun;36(6):829-40.
11. Kearney C, Brew D. Single-session combination treatment with intense pulsed light and nonablative fractional photothermolysis: a split-face study. Dermatol Surg. 2012 Jul;38(7 Pt 1):1002-9.
12. Schallen KP, Murphy M. Treatment of photodamaged skin with a combined dual-filter intense pulsed light and fractional 1550-nm laser system. Lasers Surg Med. 2020 June;52 (S32):S20.
13. Bjerring P, Christiansen K, Troilius A, Dierickx C. Facial photo rejuvenation using two different intense pulsed light (IPL) wavelength bands. Lasers Surg Med. 2004;34(2):120-6.

• Одобрен от Надзорния съвет за етика при клиничните проучвания протокол за проучването: „FRX20001 клинична оценка на комбинирана неаблативна фракционна терапия с лазер с дължина на вълната 1940 nm и 1550 nm за ремоделиране на кожата“.
  ** Nordlys®, CE маркировка.